De beste fout ooit gemaakt

Auteur: Herma Klein Kranenberg

Een medische fout hoeft niet altijd dramatisch te verlopen. Herma Klein Kranenberg belandde in aangenaam hogere sferen, nadat ze zes keer de dosis morfine kreeg dan de bedoeling was. Het liep gelukkig goed af.

‘Behalve dat het in mijn aard zit te willen weten wat en waarom artsen tot een bepaalde aanpak besluiten, is het puur zelfbehoud dat ik alert blijf op wat er gebeurt. Zo krijg ik een aantal keren de verkeerde medicijnen toegediend, worden er fouten met de dosering gemaakt of krijg ik sommige medicijnen per vergissing een week lang helemáál niet.

De internist is woest als hij een fout ontdekt die mij fataal had kunnen worden. Ik houd mijn mond maar en vertel hem niet dat ik twee dagen daarvoor nog prednison in een veel te hoge dosis kreeg. Gelukkig ontdekte ik het zelf op tijd.

De meest in het oog springende fout is ook degene waar ikzelf het meeste lol van heb gehad.

In hun pogingen om de pijn te bestrijden, besluiten de artsen dat ik morfine-injecties krijg toegediend. De zaalarts ontvangt een briefje van de anesthesist van de pijnpoli met daarop aangegeven vier keer een bepaalde dosis. Zij leest echter per ongeluk het getal 24 in plaats van vier. Omdat het getal 24 haar aan de (veel te) hoge kant lijkt, besluit ze tot telefonisch overleg. Letterlijk vraagt ze ‘of het niet wat veel is’, en heeft daarbij het getal 24 in haar hoofd zonder dat ze dit getal noemt. De anesthesist antwoordt dat het weliswaar aan de hoge kant is – stilzwijgend uitgaand van het getal vier, kloppend immers bij wat hij heeft opgeschreven – maar dat het in dit specifieke geval echt nodig is.

En zo krijg ik door een communicatiefoutje tussen een toegewijde zaalarts en een minstens zo betrokken anesthesist een overdosis morfine ingespoten. 24 keer de dosering in plaats van vier keer. Binnen no time maakt zich een weldadige rust van mij meester. Geweldig voel ik me: he-le-maal géén pijn meer, een ongekend genot!

Al snel heeft de verpleegkundige in de gaten dat er iets ernstig loos is en ontdekken ze de fout. Vervolgens zit er een schuldbewuste verpleegkundige naast mijn bed om te controleren of ik geen hartritmestoornissen ontwikkel. Mij kan het geen biet schelen. Ik voel me totaal gelukkig en roep steeds maar weer lodderig van de overmatige dosis: ‘Dit is de beste fout is die jullie ooit konden maken!’


Herma Klein Kranenberg heeft als ervaringskundige de website HELLP-ervaringen opgericht, over de gevolgen van ernstige zwangerschapsvergiftiging. Daar houdt zij onder meer een blog bij.

Share Button

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

* Checkbox GDPR is required

*

Ik ga akkoord.