Het verhaal van een lezer

Domino-effect van een misverstand

Auteur: Stef Verhoeven

Over 1 arts, zijn 4 waarnemers, 2 uitslagen, 5 misverstanden en  1 oplettende oncoloog.

PatientVeilig.nl bestaat een maand. Daarom trakteren we u op een van de vele, soms verbazingwekkende, verhalen die we van onze trouwe volgers

binnenkrijgen.

We kennen de bron van dit verhaal. Zij verkiest anonimiteit omdat ze nog werkt in het betreffende ziekenhuis.

 

 

‘Mijn moeder had al enige tijd het gevoel dat ze borstkanker had. Omdat ze begin jaren negentig al eens huidkanker heeft gehad, neemt de chirurg haar klachten heel serieus. Hij doet een punctie voor weefselonderzoek. Gelukkig worden er geen afwijkingen in het weefsel gevonden. Desondanks blijft mijn moeder ongerust en daarom besluit de chirurg nóg een punctie te doen, ditmaal onder echobegeleiding. Direct daarna gaat hij met vakantie. Hij laat mijn moeder weten dat ze de uitslag van deze tweede punctie van een waarnemer zal krijgen. Die waarnemer laat via een mamacare-verpleegkundige weten dat de uitslag goed is. Mijn moeder heeft geen borstkanker. Nu is ze echt gerustgesteld. ‘Loos alarm’, vertelt ze iedereen die met haar heeft meegeleefd.

Vier maanden later bezoekt mijn moeder haar oncoloog, die haar sinds de huidkanker jaarlijks controleert. Omdat hij niet bij het borstkankeronderzoek betrokken is geweest, vertelt ze hem dat er destijds twee puncties zijn genomen en dat haar ongerustheid gelukkig loos alarm was. Als de oncoloog na het consult het medisch dossier bijwerkt, vindt hij de uitslagen van de twee puncties. De eerste uitslag is inderdaad goed maar de tweede niet: ze heeft wel degelijk borstkanker.

Omdat ik in het ziekenhuis werk waar dit verhaal zich afspeelt, ga ik zelf op onderzoek uit: hoe heeft dit mis kunnen gaan? Het blijkt een beschamende opeenstapeling van misverstanden en miscommunicatie te zijn.

‘Mijn moeder is slachtoffer van een beschamende opeenstapeling van misverstanden’

Het eerste dominosteentje: op de dag dat mijn moeder de uitslag van de tweede punctie krijgt, is die uitslag nog helemaal niet binnen. De waarnemer geeft per ongeluk de uitslag van het eerste onderzoek door en stelt mijn moeder wederom gerust op grond van oud nieuws.
Het tweede dominosteentje: als de tweede uitslag uiteindelijk binnenkomt, ondertekent een tweede waarnemer deze en stopt de uitslag in het medisch dossier. Hij onderneemt geen actie, omdat hij liever wacht op het aangekondigde verslag de patholoog.
Het derde dominosteentje: het pathologieverslag komt inderdaad binnen en dat wordt ondertekend door waarnemer nummer drie. Ook deze derde waarnemer onderneemt geen actie, in de veronderstelling dat de andere waarnemers of de behandelend arts dat zullen doen.
Het vierde dominosteentje: er komt daarna ook nog een mammografie binnen bij een waarnemer nummer vier. Daarop is verder niets te zien dus hij ziet geen reden om in het dossier te kijken en de uitslag van de tweede punctie er bij te pakken.

Zelfs als de behandelend arts weer terug is van vakantie, blijft de uitslag van de tweede punctie onopgemerkt in het dossier zitten. De arts vindt geen notities over mijn moeder en vertrouwt er dus op dat zijn waarnemers alles zorgvuldig hebben afgehandeld.

Als via de oncoloog de slechte uitslag na vier maanden alsnog boven water komt, is de verwarring groot. De behandelend arts biedt onmiddellijk zijn excuses aan en start snel met de behandeling van de borstkanker. Mijn moeder heeft het er bij gelaten en wil haar energie op haar herstel richten.’


Share Button

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

* Checkbox GDPR is required

*

Ik ga akkoord.