Opinie

Onverklaarbaar dus onbeheersbaar

Auteur: De zeven dwergen

Toen onze minister onrustig werd van het aantal doden in ziekenhuizen, ging hij te rade bij de Shell. Met het rapport Je werkt hier veilig, of je werkt hier niet (2004) kreeg hij de sleutel voor veiligheid in de zorg:

1. Een VMS (Veiligheids Management Systeem)
2. Directies zijn verantwoordelijk voor veiligheid
3. Veiligheid komt in contracten met verzekeraars
4. Een daadkrachtige overheid

De minister had even tijd nodig, maar committeerde zich in 2007 aan een doelstelling van 50 procent reductie van vermijdbare schade – inclusief vermijdbare sterfte – in vijf jaar. De realiteit bleek weerbarstig: in de zorg is men niet zo van systeemaanpak. Het gaat om het genezen van zieke mensen, hier en nu! Een operationele aanpak dus: We gingen ‘Veilig Incidenten Melden’ (VIM) en selecteerden tien operationele thema’s met eigen doelstellingen.

 ‘In de zorg is men niet zo van systeemaanpak’

Het aanpakken van meer fundamentele, achterliggende oorzaken past niet in de ziekenhuiscultuur. In ziekenhuizen wordt een VMS niet geschreven omdat het de zorg veiliger maakt, maar omdat de IGZ het vereist. Het resultaat? De dokter bepaalt nog steeds het beleid, de verzekeraar zegt: ‘veiligheid’, maar bedoelt: ‘euro’s’ en de IGZ rent nog steeds achter de feiten aan.

Wat Shell echt bedoelde, is maar op weinig plaatsen in de zorg geland. Eind 2013 liep de implementatie van VMS dan ook hopeloos achter op de planning. Ondertussen had de minister nog steeds 50 procent reductie van het aantal potentieel vermijdbare doden tot doel.

En ineens bleek uit dossieronderzoek door EMGO/NIVEL die doelstelling al in 2012 gehaald. Bingo! Alleen… niemand weet hoe dat positieve resultaat is ontstaan. Eh, wat zegt u?… Dossieronderzoek? Maar iedereen weet toch dat medische dossiers niet zo betrouwbaar zijn?

Wij zien de volgende telling met  belangstelling tegemoet.

Wie zijn de zeven dwergen?


De zeven dwergen
De zeven dwergen van de Stichting voor Klinische Veiligheidskunde schrijven onder gezamenlijke verantwoordelijkheid maandelijks een column voor PatientVeilig.nl. Dat zijn in alfabetische volgorde:

• Raphaël Gallis
• Yolanda de Graaf
• Jop Groeneweg
• Bertil Lenderink
• Jessica Mesman
• Victor Roggeveen
• Ralph So

Share Button

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

2 thoughts on “Onverklaarbaar dus onbeheersbaar

  1. Beste dwergen,

    helemaal eens met jullie kritische geluid. Er zitten veel methodologische haken en ogen aan dossieronderzoek en de absolute waarde van de getallen moeten we zeker in twijfel trekken. Maar er is wel iets meer over te zeggen dan jullie nu doen (mogelijk door beperkte ruimte). Ten eerste: ook als we geen absoluut geloof hechten aan de getallen van het Nivel/Emgo onderzoek (in de zin van ‘er zijn niet 1000, maar bijvoorbeeld 500 of 2000 doden te betreuren’) dan nog is het opvallend dat opeenvolgende metingen met de zelfde methode een halvering laten zien. Kennelijk is er wel echt iets gebeurd–al weten we niet precies wat. Ten tweede: hoe we de daling ook kunnen verklaren, in ieder geval niet (volledig) door de implementatie van het VMS of de 10 thema’s, want die implementatie is immers niet of in ieder geval zeer onvolledig van de grond gekomen. Ik ben het overigens niet eens met jullie opmerking dat de IGZ achter de feiten aanloopt, of vind dat in ieder geval erg onvolledig; rond het operatief proces heeft de IGZ bijvoorbeeld een zeer proactieve rol gespeeld die ook tot veel veranderingen in ziekenhuizen heeft geleid. We hebben (veel) meer en andersoortig onderzoek nodig om te achterhalen hoe we de daling kunnen begrijpen, maar dat is bij jullie vast in goede handen.

    vriendelijke groet,

    Roland

    1. Roland,
      Dank voor je reactie. Ik proef dat je de beperkingen van onze column goed aanvoelt. Een limiet van 250 woorden doet een schrijver bijna pijn, maar het geeft ook een gezonde druk om je te beperken. Maar dan loop je dus in je eigen zwaard en doe je partijen (in dit geval de IGZ) mogelijk tekort. Voor de nuance is geen ruimte, maar jouw reactie bewijst dat de bedoelde boodschap helder over is gekomen.
      De dwergengroep is multidisciplinair samengesteld en onder ons bevinden zich veiligheidskundigen met 30+ jaren industriële ervaring. Je dacht toch niet dat die zo’n snelle halvering van de Lost Time Injury Rate zonder meer geloven?! Shit in – shit out, zeggen die. Maar niets is onmogelijk en misschien is er in de zorg iets gebeurd waar de industrie op haar beurt weer van kan leren. Je weet maar nooit! Vandaar dat wij de volgende meting met interesse tegemoet zien en wachten op het orakel die dit fenomeen ‘evidence based’ kan verklaren…
      p.s. Om misverstanden te voorkomen: wij dwergen twijfelen geenszins aan de integriteit van de onderzoekers van EMGO NIVEL.

      De 7 dwergen

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

* Checkbox GDPR is required

*

Ik ga akkoord.