Wat kost onveilige zorg?

Een dure valpartij: € 49.535

Hoe duur kunnen veiligheidsfouten in de zorg uitpakken? Patientveilig.nl neemt een duik in de zorgnota’s. Deze maand: hoe mevrouw Deenik haar eigen voorraad slaapmedicatie kon verzamelen en ongelukkig ten val kwam. Meerkosten: € 49.535.

Auteur: Carla Kramer

De casus Mevrouw Deenik van 92 jaar woont met haar 91-jarige man in een verzorgingshuis. Mevrouw is voor haar leeftijd nog goed gezond. Ze heeft weliswaar een pacemaker, ze hoort slechter en heeft vaak pijn in haar rug en gewrichten, maar zij loopt zonder rollator en is nog heel zelfstandig. Hoewel ze verstandelijk nog goed is, laat haar geheugen haar wel steeds meer in de steek en wordt ze toenemend eigengereid. Mevrouw gebruikt al tientallen jaren slaaptabletten – nu is dat lormetazepam – , meneer zo nu en dan. Omdat het echtpaar verstandelijk nog relatief goed is, hebben ze zelf het beheer over hun medicijnen. Voor de slaapmiddelen krijgen ze steeds een herhalingsrecept. Het incident Op een nacht kan mevrouw ondanks haar ‘pammetje’ de slaap maar niet vatten. Ze heeft een nieuw bed en de matras is wel erg hard waar de rugpijn erger van wordt. Maar geen nood; ze heeft in de loop van de jaren een flinke voorraad medicijnen aangelegd. Als paracetamol niet wil helpen en ze om 1.00 uur nog niet slaapt, neemt mevrouw een tweede slaaptablet. Als ik slaap, voel ik de pijn niet, denkt ze. Maar om 2.00 uur is ze nog steeds wakker en weet ze niet meer dat ze al twee tabletten genomen heeft. Om 3.30 uur neemt ze weer en tablet en om 5.00 uur nog een. Als ze om 5.30 uur op wil staan om naar het toilet te gaan, zakt ze als een slappe pop in elkaar en schreeuwt het uit van de pijn. Mevrouw kan niet meer opstaan.

‘Mevrouw Deenik zakt als een slappe pop in elkaar en schreeuwt het uit van de pijn’

De dienstdoende huisarts van de huisartsenpost die om 6.00 uur langskomt, kan zo gauw niet vaststellen wat er aan de hand is; lichamelijk onderzoek is niet goed mogelijk. Zij belt een ambulance en laat haar opnemen in het ziekenhuis. Daar wordt na enkele dagen met MRI een incomplete dwarslaesie vastgesteld ten gevolge van een hematoom in haar wervelkanaal veroorzaakt door de val. De behandeling Mevrouw Deenik wordt vervoerd naar het academisch ziekenhuis waar de neurochirurg het wervelkanaal ‘uitruimt’. Na twee dagen wordt mevrouw weer per ambulance overgebracht naar het plaatselijke ziekenhuis. Zij krijgt oefentherapie, maar die haalt weinig uit. Na twee weken wordt mevrouw Deenik opgenomen op de revalidatieafdeling van een verpleeghuis waar zij viermaal per week een uitgebreid programma aan oefentherapie krijgt. Na vier maanden kan mevrouw weer met een rollator enigszins uit de voeten en gaat zij terug naar haar verzorgingshuis, waar zij nog twee maanden wekelijks oefentherapie krijgt. Het bijkomend gevolg De hele periode heeft haar dochter, die de enige mantelzorger is van het echtpaar, veel tijd besteed aan ziekenhuis- en verpleeghuisbezoek, ook als begeleider van haar vader. Omdat zij zzp’er is, betekende dit een flinke inkomensderving. De kassabon0514Kassabon ziekenhuis1  De deskundige Just Eekhof, huisarts-epidemioloog, Leiden: ‘Ik zie een aantal gemiste kansen in deze casus. Het belangrijkste probleem is dat er geen zicht was op de slaapmedicatie. Dat had anders gekund. Zo had eerder geconstateerd kunnen worden dat het verminderde geheugen van mevrouw tot problemen zou kunnen leiden. In veel verzorgingshuizen krijgen alle bewoners hun medicatie via een Baxterrol, een rol met zakjes met voor iedere inname van de dag één zakje met medicatie. Hiermee voorkom je niet alleen fouten bij het uitzetten door de verzorging, maar wordt ook de kans verkleind dat patiënten fouten met medicatie maken. Ook als een Baxterrol niet mogelijk is, hadden de huisarts en apotheker beter op de voorschriften voor de slaapmedicatie moeten letten. Het is ongewenst dat patiënten gezamenlijk gebruikmaken van een voorschrift dat op naam van één van beide patiënten wordt voorgeschreven. Hoewel het vaak onvermijdelijk is dat mensen op oude leeftijd slaapmedicatie gebruiken, is het heel goed mogelijk met hen goede afspraken te maken over het gebruik. De casus vermeldt niet of de huisarts een praktijkondersteuner heeft die de ‘kwetsbare ouderen’ in de praktijk in kaart brengt. Gezien de hoge leeftijd zou het zeer terecht zijn dat de praktijkondersteuner bij de heer en mevrouw Deenik langs was gegaan. Bij dit bezoek hadden de achteruitgang van het geheugen en de medicatievoorraad aan het licht kunnen komen. Gelukkig is het voor mevrouw Deenik nog redelijk afgelopen. Behalve de kosten heeft dit onnodige voorval grote impact gehad op het leven van de heer en mevrouw Deenik en hun dochter.’


Wat kost onveilige zorg? U heeft gelijk: zorgveiligheid gaat om veel meer dan geld alleen. Maar onder alle ervaringsverhalen en discussies sluimert altijd de oer-Hollandse vraag: Wat kóst dat eigenlijk? In de serie ‘Wat kost onveilige zorg?’ berekent PatientVeilig.nl de kassabon van een incident.

  1. Verantwoording De naam van mevrouw Deenik is niet haar echte naam. Aan de reconstructie van deze casus werken mee: de financieel analisten en medisch adviseurs van de Divisie Zorg en Gezondheid van Achmea, dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemioloog en senior staflid afdeling Public Health & Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum.

Share Button

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *