Medicatiefout met lange nasleep

‘Ik had het gevoel dat ik dood zou gaan’

Dit is het verhaal van Liesbeth. Hoe de operatie aan haar middenvoetsbeentje uitliep op een ramp. “Ik blijf het gevoel houden dat het een haastklus is geweest.” Met commentaar van Jan Klein, anesthesioloog en hoogleraar Patiëntveiligheid aan de TU in Delft.

Auteur: Stef Verhoeven
‘Op 29 april 2014 ging ik voor een operatie naar het ziekenhuis. Ik zou om 15.00 uur geopereerd worden aan mijn linkervoet wegens een breuk in mijn 5middenvoetsbeentje. De operatie zou plaatsvinden met een ruggenprik. Het operatieprogramma liep uit waardoor ik pas om half 6 naar de OK werd gebracht. Op de holding kreeg ik een infuus en daar wordt normaal gesproken ook de antibiotica gegeven. Dit is niet gedaan en moest daarna nog op de OK gedaan worden.
Na toediening van de ruggenprik verliet de anesthesioloog de OK. Hij wenste mij succes met de operatie. De anesthesist wou mij de antibiotica alsnog geven, maar maakte een vergissing en spoot per ongeluk spierverslappers in. Binnen enkele seconden kon ik niet meer praten, bewegen en ademhalen. Ik had het gevoel dat ik dood zou gaan. Ik hoorde de paniek om me heen. De familie moest gebeld worden, voor als het helemaal mis zou gaan, er was telefonisch contact met de dienstdoende neuroloog, er werd gezegd dat iedereen ervoor moest zorgen om straks alles goed op papier te zetten.’

Liesbeth: ‘Binnen enkele seconden kon ik niet meer praten, bewegen en ademhalen. Ik hoorde de paniek om me heen’

Geïntubeerd
‘Er werd een

TOF-meting

Train-of-four simulation is een methode om de mate van spierverslapping te meten met behulp van oppervlakte-elektroden

gedaan. Deze was niet te meten. De EMV-score

EMV-score

E(yes)M(ovement)V(erbal)-score: iemand met een score van 3 is diep comateus. De ogen blijven gesloten, geen reactie op pijnprikkels en geen verbaal antwoord

was 1-1-1 (coma). Verder merkte ik dat ik een zuurstofmasker kreeg, maar ik bleef het gevoel houden dat ik zou stikken.  Op een bepaald moment kwam men erachter dat het verkeerde middel was toegediend, waarna ik geïntubeerd werd – dat heb ik ook gevoeld – en vervolgens ben ik in slaap gebracht. Daarna is er antigif toegediend. Toen ik  wakker werd is in het kort uitgelegd wat er gebeurd was. Daarna is de operatie alsnog uitgevoerd.
Op de uitslaapkamer was inmiddels ook mijn man aanwezig. In het kort werd hem ook voorgelezen wat er was gebeurd.  Er werd gezegd: “Het is maar goed dat de lege ampul nog op de bank lag en niet was weggegooid.” Die opmerking blijft maar in mijn hoofd rondspoken.’

1503 Liesbeth iStock_000037399612_SmallNachtmerries
‘Terug op de afdeling voelde ik me erg aan mijn lot overgelaten. Ik moest een nacht overblijven en heb ondanks de medicatie niet geslapen. De volgende dag moest mijn gips nog vervangen worden en er zou nog een gesprek plaatsvinden. ’s Avonds mocht ik pas naar huis, terwijl ik gewoon weg wilde, of in ieder geval mijn man bij me in de buurt wilde hebben.
Sindsdien heb ik last van nachtmerries, ademnood en erge angsten. Ik zit nu al ongeveer 10 maanden aan de antidepressiva en slaapmiddelen. In mijn voet heeft zich dystrofie ontwikkeld, wat de verwerking ook geen goed doet.’

Liesbeth: ‘Het ziekenhuis heeft wel voor professionele begeleiding gezorgd, maar daarna is voor hen de kous af. Het allemaal zo onpersoonlijk’

Onpersoonlijk
‘Het incident is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De fout is meteen toegegeven en er is gezorgd voor psychologische begeleiding. Ik heb een aantal EMDR-behandelingen gehad en ben nog steeds bij psycholoog onder behandeling.
Het ziekenhuis heeft een intern onderzoek gedaan en naar aanleiding daarvan is er ook nog een onafhankelijk deskundigenonderzoek door een professor geweest. In de brief van de professor wordt gesproken dat het personeel “reddend heeft kunnen handelen”, terwijl het ziekenhuis blijft volhouden dat de situatie op geen enkel moment gevaarlijk is geweest. De anesthesioloog heeft nadien nog wel een aantal keren gebeld en ik word wel op de hoogte gehouden. Maar het is met name het ziekenhuis zelf – de directie en de personen die betrokken zijn geweest bij het onderzoek nadien – die zo onpersoonlijk zijn. In de gesprekken en de correspondentie komt steeds naar voren dat het hun prioriteit is om zoiets in de toekomst te voorkomen. Naar ik begrijp zijn er aanpassingen gedaan op de OK.’

Haastklus
‘Toch blijf ik het gevoel houden dat het een haastklus is geweest. Hadden ze me maar naar huis gestuurd en een andere dag terug laten komen. Ik ben ervan overtuigd dat dit dan allemaal niet was gebeurd.

Ik hoop dat niemand zoiets hoeft mee te maken, maar als het toch gebeurt, zou er een betere en meer begripvolle ondersteuning moeten zijn vanuit het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft wel voor professionele begeleiding gezorgd, maar daarna is voor hen de kous af. De vertrouwenspersoon die door het ziekenhuis toegewezen is, reageert niet op mailtjes en de vragen die ik rechtstreeks aan de directie gesteld heb, worden niet beantwoord. En bij controleafspraken bij de chirurg wordt er niet over het onderwerp gesproken.’

Professor Jan Klein: ‘Het heeft er alle schijn van dat men bij deze operatie te gehaast te werk is gegaan omdat het OK dagprogramma uitgelopen was. Het verhaal van Liesbeth is  zeer realistisch en kent minstens twee belangrijke leerpunten: het dubbelchecken van medicatie – ook direct voor toediening- en de noodzaak van een empathische opvang.’

Lees hier zijn uitgebreide

commentaar

• De antibiotica worden normaal gesproken op de holding toegediend, mogelijk is dit nu niet gebeurd omdat er op de holding geen regulier personeel meer aanwezig was. Ze werd immers buiten het reguliere OK dagprogramma geopereerd.
• Ik vraag me af of men voor het zetten van de ruggenprik een time-out procedure gevolgd heeft. Antibioticatoediening is daarin immers een vast item.
• Mevrouw heeft eerst een ruggenprik gekregen en daarna was het de bedoeling om antibiotica toe te dienen. Dit is te laat: de antibiotica moeten minimaal een half uur voor incisie toegediend zijn.
• De anesthesioloog heeft per ongeluk een spierverslapper toegediend in plaats van het antibioticum. Inspuiten van een verkeerd middel komt in de anesthesiologische praktijk niet vaak, maar wel met regelmaat voor. Er is beperkt literatuur beschikbaar over dit probleem. In Zuid-Afrika heeft men een enquête gedaan onder anesthesiologen waaruit bleek dat bijna iedere anesthesioloog deze ervaring heeft. De IGZ is overigens heel strikt op de dubbelcheck van medicatie bij bereiding- en vlak voor het toedienen. Anesthesiologen vinden het laatste vaak onzin, omdat ze denken te weten wat ze toedienen en daarom blijft de dubbelcheck net voor inspuiting vaak achterwege.
• Mevrouw is na het inspuiten van de spierverslapper in een situatie geraakt dat de spieren snel verslapt raakten. Ze kon niets doen om aan te geven dat zij verslapt raakte. Dit beeld kennen we in de Engelstalige literatuur als ‘being awake paralysed’. Dit is een situatie die vaker voorkomt wanneer de slaapcomponent van een narcose onvoldoende is. De ervaring kan mentaal zeer belastend zijn en een posttraumatisch stresssyndroom veroorzaken.
• De anesthesioloog heeft waarschijnlijk gedacht dat het niveau van de verdoving van de ruggenprik te hoog uitgevallen was en dat mevrouw een zogenaamde ‘total spinal’ ontwikkelde. Of hij heeft gedacht dat mevrouw een allergische reactie ontwikkelde op de antibiotica.
• Medisch gezien is er adequaat gehandeld en de vitale lichaamsfuncties zijn stabiel gehouden. Daarvoor is er wel een buis in de luchtpijp geplaatst in de veronderstelling dat mevrouw in diepe coma was. Dat was ze niet. Ze heeft alles gehoord wat gecommuniceerd werd in de OK. Dit is ongetwijfeld een traumatische ervaring.
• Mevrouw heeft het overleefd, maar het is duidelijk dat zij enorme behoefte heeft aan een empathisch contact. De anesthesioloog heeft dat blijkbaar wel gedaan, maar in mijn ogen gaat het ziekenhuis heel zakelijk met de materie om.
• Mevrouw heeft ook nog een dystrofie aan haar voet ontwikkeld, wat mentaal ook een enorme belasting is.

 


Liesbeth stuurde dit verhaal via ‘Vertel uw verhaal’ naar patientveilig.nl. Ook uw verhaal vertellen. Ga naar ‘Uw Verhaal’.

Share Button

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

* Checkbox GDPR is required

*

Ik ga akkoord.