De impact van een medische fout

'Niet doodgaan hoor!'

De kans is heel groot – zo’n 85 procent – dat je als zorgverlener ooit betrokken raakt bij een  patiëntveiligheidsincident. Soms met ernstige gevolgen. Het overkwam ook verpleegkundige Ada*. ‘Hier word je niet op voorbereid.’

Auteur: MCL

“Het is een paar jaar geleden gebeurd, de precieze datum weet ik niet meer. Wel weet ik nog precies wat ik toen voelde:  alsof ik een enorme klap op mijn kop kreeg, het was ineens  een grote wattenboel in mijn hoofd. Je wilt jezelf het liefst uitgummen.

Ik had bloed aan een patiënt gehangen. Mijn collega merkte op dat de patiënt koude rillingen kreeg, als gevolg van een allergische reactie. Het eerste wat je dan doet is de toevoer van het bloed stoppen. Zo werd de fout ontdekt. Ik had een verkeerde zak gepakt. Er gaat zoveel door je heen, dat valt niet te beschrijven. Ik schijn tegen de patiënt geroepen te hebben: ‘Niet doodgaan hoor!’ Maar dat herinner ik me echt niet meer. Hij is godzijdank niet gestorven door van mijn fout.

Ik was er heilig van overtuigd dat ik het goed had gedaan. Dat is het enge van het hele verhaal.

De volgende dag had ik een late dienst. Ik hield mezelf voor: ik móet naar mijn werk anders durf ik niet meer. Vooraf heb ik gebeld om te vragen of de patiënt nog leefde. Dat was gelukkig  zo. Ik ben eerst naar het afdelingshoofd gegaan. Ik had het gevoel dat iedereen naar me keek. En zij bevestigde dat. ‘Zo is het en niet anders’, zei ze. Mijn hoofd zat nog vol met watten.

De volgende dag heb ik me gemeld bij bedrijfsmaatschappelijk werk. Ik had geen idee hoe ik verder moest. Kon ik mezelf nog vertrouwen? Met haar sprak ik af eerst een weekje ‘leuke dingen’ te doen. Mijn vrienden hebben me door die week gesleept. Maar ik voorzag wel dat als ik te lang weg zou blijven, ik dan niet meer zou durven werken.

Toen ik na een week terug kwam ontving ik veel steun van mijn collega’s. Ook kreeg ik veel ondersteunende kaartjes. Ik mocht zelf aangeven wat ik aankon. Dat hielp wel.  Als het me aanvloog, kon ik elk moment stoppen. Zo kon ik stapje voor stapje weer opbouwen, want mijn zelfvertrouwen echt nul. Het duurde wel een paar maanden voor ik weer zelfstandig kon werken.  Ik ben ervan overtuigd dat die periode heel goed is geweest.

Als ik nu bloed aan hang, denk ik er nog steeds aan. Het is niet traumatisch meer, maar als je er weer over begint, dan weet je weer hoe het was. Daarom zag ik ook op tegen dit gesprek.

Na het incident heb ik een VIM-melding gedaan. Een collega zei nog: ben je niet te streng voor jezelf? Nee, zei ik, zó is het gebeurd. Ik heb het fout gedaan, punt. Het is ook aan de inspectie gemeld, maar ik heb er geen tuchtzaak aan over gehouden.

Verpleegkundigen mogen geen fouten maken. Zo ben ik opgevoed en opgeleid. maar een fout is sneller gemaakt dan je denkt. Je kunt er vast van overtuigd zijn dat je het goed doet, en toch kan het je gebeuren. Het hoort wel bij je werk, maar het is niet gewoon. Verpleegkundigen die zo dicht bij de patiënt staan en zulk verantwoordelijk werk doen, behoren dan ook een goede opvang te krijgen bij calamiteiten, net zoals de politie en de brandweer.  Ik vind ook dat we dat veel beter moeten benadrukken, dat dit werk niet gewoon is. Op fouten maken word je  voorbereid.

Ik vind het jammer dat bedrijfsmaatschappelijk werk naar de achtergrond is geschoven op mijn ziekenhuis. Ik geloof wel in peer support en AOT, maar vooral bij de dagelijkse dilemma’s: mensen die dood gaan, gewone dingen die uit de hand lopen. Dit soort opvang is niet voldoende voor echte calamiteiten die je zelf veroorzaakt. Voor dit soort trauma’s heb je zwaarder geschut nodig. Hulp van buiten de afdeling. Hier moet een professional bij.’

Later heb ik nog met de patiënt en zijn vrouw gesproken, met het afdelingshoofd erbij. Dat was heel goed. Ze vroegen: “Maakte  je de fout omdat het te druk was?”  Ik antwoordde: “Dat mag nooit de reden zijn.” En dat vind ik ook echt. Met bloed moet je altijd voorzichtig zijn, of het nou druk is of niet. En ik wil er ook niet omheen draaien dat ik een fout heb gemaakt. Gelukkig is het goed afgelopen. Geen idee hoe het geweest zou zijn als de patiënt wel was overleden door mijn fout. Ik denk daar wel eens aan.

Leuke dingen blijven altijd: oude liefdes vergeet je niet. Maar ook minder leuke dingen blijven in je leven. Deze fout zal altijd bij me blijven.

*De verpleegkundige wenst anoniem te blijven.


  1. Dit verhaal is een bewerkte versie van een verhaal dat eerder verscheen in MCL Magazine.

Share Button

One thought on “'Niet doodgaan hoor!'

  1. Goed verhaal en dapper om het te brengen.
    Als ik het zo lees komt wel de vraag bij mij op: “Kunnen we de zorg niet in vredesnaam zo inrichten dat het onmogelijk is dat een persoon een dergelijke fout kan maken”. In dit geval dat nog iemand anders moet paraferen en controleren voor de zak wordt aangesloten.
    Is moeilijk weet ik. In mijn eigen vak (radiologie) zie ik ook wel dat een tumor van 4 cm gemist is, (even een blinde vlek). Het is een huisartspatiënt en je komt er na een jaar achter dat het te laat is, vreselijk voor vooral de patiënt, maar ook voor de arts. Maar toch krijg je er de handen niet voor op elkaar om een vangnet in te bouwen bijvoorbeeld dat de foto altijd door twee mensen wordt gezien.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *