Kwetsbare ouderen die plots in het ziekenhuis worden opgenomen, lopen een hoog risico na thuiskomst te overlijden. Internist-geriater Sophia de Rooij ontwikkelde daarom de ‘Transmurale Zorgbrug’. In deze nieuwe aanpak is de hoofdrol weggelegd voor de wijkverpleegkundige.
Fotograaf: Ed van Rijswijk
Wist u welk effect ziekenhuisopname op kwetsbare ouderen had?
‘Als ziekenhuis zien we hen maar heel kort. Gemiddeld liggen kwetsbare ouderen, na een acute opname, negen à tien dagen. Dan zwaaien we ze uit. Als internist-geriater was ik benieuwd naar de afloop. We hebben een groep van zevenhonderd kwetsbare ouderen gevolgd tot twaalf maanden na hun opname. Tot onze grote schrik bleek dat een derde na drie maanden was overleden. Als je daar je gedachten over laat gaan, ga je je afvragen of ze wellicht te snel zijn ontslagen of dat ze te zeer ontregeld waren door een ziekenhuisopname waardoor de sterfte verklaard kon worden. We vroegen ons ook af of we iets konden veranderen in de hele structuur van opname en ontslag.’
Over welke patiënten hebben we het?
‘Het gaat om een heel kwetsbare groep 65-plussers die plots worden opgenomen omdat ze bijvoorbeeld hun been hebben gebroken. Anderen hebben een longontsteking of blaasontsteking. Ze hebben verslechtering van hartfalen of een andere acute ziekte. Als ziekenhuis zijn we goed in staat deze aandoeningen te behandelen. Maar kwetsbare patiënten hebben extra problemen, die een voorspoedig herstel kunnen verhinderen. Ze zijn vaker verward, ondervoed of incontinent. Hun palet aan geriatrisch syndromen vormt een verhoogd risico op slechte uitkomsten.’
Hoe weet u of iemand tot deze groep behoort?
‘De verpleegkundige van het geriatrieteam neemt samen met de oudere patiënt een standaard vragenlijst van vier vragen door. Als blijkt dat de patiënt een verhoogd risico heeft op functieverlies, stellen we nog eens 25 ja-nee-vragen om de problemen nader te inventariseren. We checken bijvoorbeeld of iemand recent is gevallen.’
En dan?
‘Als het om een kwetsbare oudere gaat, maken we een zorgplan. Als geriatrieteam schakelen we de wijkverpleegkundige in om de patiënt in het ziekenhuis te bezoeken en geven we het zorgplan mee. Dit gebeurt meestal één dag voor het ontslag. De afdeling zorgt dat de rest van de overdracht klaar is. De wijkverpleegkundige krijgt alle informatie over de zorg die de patiënt straks nodig heeft en controleert vervolgens of de benodigde hulpmiddelen ook thuis beschikbaar zijn. Zodra de patiënt thuis is, komt binnen twee dagen de wijkverpleegkundige weer op bezoek. Ze bekijkt de medicijnen, de hulpmiddelen en de afspraak met huisarts en poli. De wijkverpleegkundige is dus de schakel tussen ziekenhuis en thuissituatie en zorgt dat de overgang goed verloopt. Dit geheel noemen we de Transmurale Zorgbrug (TZB). Ook krijgen patiënten een patiëntbrief mee waarin alles over de doorgemaakte opname in helder taalgebruik staat uitgelegd.’
Heeft u dit model meteen toegepast?
‘We hebben eerst getest of het ook werkte. Drie koppels van ziekenhuizen en zorginstellingen hebben aan het onderzoek meegedaan: het AMC en Cordaan; het OLVG en Buurtzorg; het Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere. Eén groep patiënten kreeg de nieuwe aanpak met de wijkverpleegkundige. Daarnaast hadden we een controlegroep. Het effect was enorm. Bij de groep die gebruik maakte van de Transmurale Zorgbrug nam de sterfte met 40 procent af. We werden er stil van. Het was een inconvenient truth: de oplossing zat ‘m niet in technologie maar in samenwerking. Ziekenhuissterfte neemt af als de wijkverpleegkundige ingezet wordt.’
Zijn er ook andere effecten?
‘De Transmurale Zorgbrug scheelt het ziekenhuis één ligdag, die doorgaans 700 euro kost. Het is dus ook nog eens kosteneffectief. Want de interventie de wijkverpleging kost maximaal 6 keer 1 uur à 60 euro. Het is wel zo dat de kosten voor de wijkverpleegkundige worden betaald door de VVT-instelling (verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg), dus vanuit de AWBZ, terwijl de financiële winst wordt behaald door ziekenhuis. Dat moet natuurlijk wel worden rechtgezet. Ik vind dat de rekening voor de wijkverpleegkundige ook mede door het ziekenhuis moet worden betaald. Je werkt samen en deelt de voordelen, maar ook de kosten.’
[ref]Meer weten over de TZB?
Het TZB-team van Sophia de Rooij geeft workshops op de werkplek. Ook kun je informatie vinden, films bekijken en de handleiding downloaden.[/ref]
Slaat het model aan?
‘Inmiddels doen al 20 ziekenhuizen mee. Het is een interventie waar je morgen mee kunt beginnen. Als je dat wilt, moet het ziekenhuis nog vandaag contact opnemen met een VVT-instelling. Het is het alleszins waard. Met de Transmurale Zorgbrug zorg je voor effectieve ouderenzorg waar je ook nog eens geld mee bespaart.’
Hoe zijn de reacties?
‘Ouderen zijn heel blij. Je biedt hen opstarthulp, waarbij ze zoveel mogelijk zelf de regie over hun leven behouden. Ons project is helemaal geslaagd als oudere patiënten in het ziekenhuis uit zichzelf gaan vragen: waar blijft mijn wijkverpleegkundige!?’
