Opinie

Zwarte doos

Auteur: De zeven dwergen

Vliegtuigen hebben een flight recorder. Moet de OK nu ook zo’n ‘zwarte doos’ krijgen?

Het OK-proces wijkt immers nogal af van een vlucht door de lucht. De OK-doos verzamelt ook videomateriaal. Nu is videoregistratie op zichzelf niet verkeerd. Het kan helpen bij leren en verbeteren van

zorgprocessen.

Iedema, Mesman & Carroll (2013) Visualising Health Care Practice Improvement, Radcliffe Publ.

Maar dat vraagt wel dat de data met die intentie bekeken worden en niet omwille van een reconstructie van calamiteiten in het kader van strafrecht. Scheiding tussen het zoeken naar oorzaken en het beantwoorden van de schuldvraag is

essentieel.

De wetgeving die het handelen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid beschrijft is hier zeer expliciet in.

Zolang de OK-doos voor de juiste doeleinden wordt gebruikt en er garanties zijn tegen het gebruik in de schuldvraag kan het een aanvulling zijn op andere leermiddelen.

 

Maar wegen de voordelen op tegen de nadelen? De discussie over zorgveiligheid gaat nog te vaak over het handelen van individuen zonder naar het

grotere geheel te kijken.

Dit geheel is in één plaatje te vatten door bijvoorbeeld het Seips-model.

Terwijl goed handelen onder andere een adequate organisatie vereist met betrouwbare apparatuur, een functionerend managementsysteem, heldere taken en een competent team. Kan de OK doos dit allemaal registreren? Natuurlijk niet. Kan deze beperkte informatie ons dan inzicht geven in wat er werkelijk gebeurt tijdens een operatie? Kunnen we van deze data leerzame informatie maken? Bij een operatie is immers geen sprake van één lineair proces, maar van meerdere, parallelle en complexe processen.

 

En nog een punt: nu is het de OK, maar er zijn zoveel plekken in een ziekenhuis waar iets mis kan gaan. Van de IC, het lab tot aan de onderhoudsafdeling. Gaan we daar allemaal zwarte dozen installeren? Wie gaat die data dan interpreteren? En hoe gaan we daar dan van leren? Volgens ons is het belangrijk om ook bij die vragen haalbare antwoorden te bedenken, want als de camera’s er eenmaal hangen, wekt dat hoge verwachtingen.

Wie zijn de zeven dwergen?


De zeven dwergen
De zeven dwergen van de Stichting voor Klinische Veiligheidskunde schrijven onder gezamenlijke verantwoordelijkheid maandelijks een column voor PatientVeilig.nl. Dat zijn in alfabetische volgorde:
• Raphaël Gallis
• Yolanda de Graaf
• Jop Groeneweg
• Bertil Lenderink
• Jessica Mesman
• Victor Roggeveen
• Ralph So

 

Share Button

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

2 thoughts on “Zwarte doos

  1. Benieuwd naar de ideeën achter het blackbox experiment? Volgende week publiceren we een interview met een van de trekkers van het onderzoek, Martijn Kriens van iCrowds.
    De redactie

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

* Checkbox GDPR is required

*

Ik ga akkoord.