De impact van een fout

Vuurwerk

Longarts Sander de Hosson prikt een bejaarde patiënt op de verkeerde plaats. Met fatale gevolgen. Uitzonderlijk, oordeelt de calamiteitencommissie. Maar De Hosson voelt zich ellendig en maakt de enige echt belangrijke afspraak die op dat moment nodig is.

Auteur: Sander de Hosson

Hij zit op zijn bed, ineen gedoken, naar voren. Zijn handen omklemmen het kussen dat ik hem aangereikt heb. Voorzichtig klop ik op zijn rug, nadat ik de longfoto bekeken heb. Die verraadt een gigantische hoeveelheid vocht die zich verzameld heeft achter de long. Geen wonder, bedenk ik. Hij is heftig benauwd.

De cardioloog is erg duidelijk. Zijn negentigjarige hart is slecht. “Pompt de verkeerde kant op. De megadoseringen plasmedicatie en hartversterkers helpen nauwelijks, al dagen ligt hij aan het infuus zonder enig effect. Er is al morfine voorgeschreven om de benauwdheid te verlichten. Het vocht stuwt in zijn longen. Kun je toch nog een laatste poging wagen? Een allerlaatste poging?”

Blue colorful fireworks on the black sky background

Natuurlijk wil ik hem helpen. Ondanks dat de oudejaarsavond net begonnen is, vraag ik de afdelingsverpleegkundige hem naar beneden te rijden in zijn bed. “Hij is erg ziek.” Dat is volstrekt duidelijk. “Help me.” Hij kijkt me doordringend aan. “Help me.”

Ik handel snel. Check of zijn bloedverdunning goed is gecoupeerd zoals afgesproken. Dan verdoof ik de huid en druk het naaldje iets door zoals gebruikelijk is. Ik krijg makkelijk vocht. Daarmee bepaal ik de plaats waar ik een klein infuus zal inbrengen. Het is een routine-ingreep. Dit heb ik duizenden keren gedaan. Dan prik ik een wat dikkere infuusnaald, recht tussen de ribben. Ik voel weerstand. “Gek”. Er komt geen vocht. Ik staak de poging. Hij kijkt me aan. “Het moet over, ik krijg geen vocht”, leg ik uit. Ik prik een tweede keer, vrijwel dezelfde plaats. Daar spuit het vocht er bijna uit, zoals ik verwachtte. Ruim twee liter vocht laat ik aflopen. Het lucht hem zienderogen op.

Uren later. De telefoon. Het nieuwe jaar is 15 minuten oud. “Wil je direct naar het ziekenhuis komen?” Ik schrik op, terwijl ik naar het vuurwerk buiten kijk. “Ja”, prevel ik, terwijl ik naar mijn visite kijk.

Daar ligt hij, op de IC. De intensivist licht me snel in. “Kortdurende bloeddrukdaling. De radioloog heeft een echo van de lever gedaan. Bloeding in het leverkapsel. Is al verholpen door inspuiten van een vloeistof via de bloedbaan. Hart heeft erg te lijden gehad onder de bloeddrukdaling. Gaat snel achteruit.

Nauwgezet verslag. Niet beschuldigend. Toch voel ik mijn maag zich drie keer omdraaien. Het duizelt. De muren komen op me af. Allemaal tegelijk. Razendsnel. De bloeding zit precies op de plaats waar ik de eerste keer geprikt heb. De diagnose is mij direct duidelijk. Ik heb het leverkapsel geraakt. Ik herhaal dat minstens drie keer en draai me dan om. Ik versnel. Naar hem.

Hij ligt er beroerd bij. Bleek. Grauw. Slecht. Ik zie zijn vrouw. Pak haar hand. “Sorry.” Ik schreeuw het bijna. “Verdomme.” Ik kijk naar haar. Door mijn samengeknepen wimpers, zie ik haar ogen. Ontzet over de situatie. Weerlichten van vuurwerk buiten. Geluiden, harde knallen, maar ze vervagen direct. Haar handgreep. Ze huilt. Ik zie het. Ze huilt. 

Elke dag bezoek ik hem. Op de hartafdeling. Totdat het bed leeg is op de derde dag van het nieuwe jaar. Hij is overleden.

Een calamiteitenmelding. Onderzoek. Gesprek. De radioloog: “Foto liet inderdaad massale hoeveelheid vocht zien, maar achteraf bleek de lever zo uitgezet te zijn door de terugstroom van vocht, dat dit drogbeeld deels hierdoor verklaard wordt”. “Uitzonderlijk,” had hij toegevoegd. Nog een gesprek met de commissie. Het eindrapport vermeldt de conclusie die ik niet zo belangrijk vind: “Ook zonder complicatie was overlijden op korte termijn zeer waarschijnlijk onafwendbaar.” Afronding van calamiteitenmelding. Inspectie heeft kritisch meegekeken en beoordeeld en gaat akkoord met de afronding. Vanaf nu prikken we alleen echo-geleid. Ik voel me ellendig.

Ik maak dan de enige echt belangrijke afspraak die nu nodig is. Niet met de Inspectie, niet met de calamiteitencommissie. Nee. Ik maak hem met hààr. Op neutraal terrein. De praktijk van de huisarts. 

Het is begin februari. Ik rijd er naar toe met een steen in mijn maag. Het is koud en mistig als ik het kleine landweggetje afrijd. Voor de praktijk stop ik. De wachtkamer is uitgestorven. De huisarts die ik nooit eerder live ontmoette, zit rustig op mij te wachten. 

En daar zit ze. Tegenover hem. Ze kijkt me kort aan. “Ga zitten,” zegt ze. Ik voel me ongemakkelijk. Hier had ik tegenop gezien. Ze heeft een rustige blik. Slaat mij gade en begint te praten.

“Het is fijn dat we hier samenzijn. Ik wil u graag wat vertellen. Ik wist al lang dat hij overlijden zou. Dat zei hij zelf ook. ‘Reservetijd’, zei hij dan altijd. Wellicht had u niet eens meer in moeten grijpen, want zijn vertrek was aanstonds. U deed wat u gevraagd werd en ook moest doen. Het is mensenwerk. Helaas ging het fout. Maar: het feit dat u elke dag kwam, het feit dat u het toegaf, het feit dat u er letterlijk en figuurlijk was en bent, dat geeft mij zo ongelooflijk veel rust en voldoening.”

We praten. Een uur. Anderhalf uur. Het is een emotioneel gesprek. Maar het is hoopvol en fijn. Dan staat ze op. Haar oude hand pakt me voor de tweede keer stevig vast. Ze buigt naar me toe en fluistert dan heel zacht in mijn oor. “Dank”. Dan staat ze op, zegt geen woord meer, draait zich om en loopt naar de deur.

Samen met de huisarts sta ik op zijn veranda. Een kop koffie. We kijken naar het veld achter zijn huis. Via het hekje aan het einde van de tuin, loopt ze de donkere, nevelige winteravond in totdat ze een klein puntje in de verte is geworden. Dan voel ik een hand op mijn schouder. Kippenvel. Fijne, warme collegiale ondersteuning: “Het is goed. Het is goed.”


Sander de Hosson (36) is longarts in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Zijn specialisaties zijn longkanker en palliatieve zorg. Hij is hoofdredacteur van de medische leerboeken ‘Probleemgeörienteerd denken in de Palliatieve Zorg’, ‘Probleemgeörienteerd denken in de Longgeneeskunde’ en redacteur van het leerboek ‘De Thoraxfoto, een stapsgewijze beoordeling’. Daarnaast schrijft hij blogs over zijn vak.

Share Button

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

This content is blocked. Accept cookies to view the content.

3 thoughts on “Vuurwerk

  1. Op het eind van de dag lees ik dit blog. Tranen stromen over mijn wangen en ik kan niet stoppen met huilen. Had één van de artsen die mij behandelden zo gereageerd dan zou ik me nog veilig durven voelen in de zorg van specialisten. Dan had mijn leven er zó anders uit kunnen zien….. Dank je wel Sander, dat je mens bent boven medicus!

  2. Mooi en gevoelig geschreven. Respect voor jou Sander, voor eerlijkheid en gevoel! En ook respect voor de vrouw van je patiënt, die de wijsheid had om dit in te zien en begrip durft te tonen. Dit soort acties werken helend voor patiënten die deze excuses nooit gehad hebben maar wel verdienen.
    Hartelijk dank Sander namens al deze mensen.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

* Checkbox GDPR is required

*

Ik ga akkoord.